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Association des handicapés adultes de la Mauricie inc.
A/S Mme Mélanie Lethiecq
1322, rue Sainte-Julie
Trois-Rivières (Québec) G9A 1Y6
Formulaire de demande d'adhésion en ligne
Coordonnées
Nom :
Prénom :
Adresse :
Ville :
Code postal :
Téléphone :
Courriel :
Date de naissance :
(jour/mois/année)
Ville de naissance :
Genre d'handicap :
État civil :
Célibataire
Marié
Divorcé
Degré de scolarité :
Type d’handicap
Déficience physique
Déficience intellectuelle
Sensorielle
Autre:
Allergies:
Oui
Non
Si oui, spécifiez:
Diabétique:
Oui
Non
De quel moyen disposez-vous pour vous déplacer?
Transport adapté :
Oui
Non
Transport en commun :
Oui
Non
Fauteuil roulant :
Manuel
Motorisé
Aucun
Habitation
Famille d’accueil (FA)
Ressource intermédiaire (RI)
Résidence d’accueil (RA)
Résidence à assistance continu (RAC)
Résidence de type familial (RTF)
Habite seul (HS)
Activités/Intérêts
Arts plastique / activités manuelles
Sorties extérieures
Atelier d’alphabétisation / jeux de chiffres et mots
Quilles
Activités physique et/ou de mise en forme
Soupers mensuels et soirées dansantes
Activités d’intégration (pétanque, boccia, sacs de sable, etc...)
Cinéma
Famille d'accueil :
Téléphone :
Commentaires ou faits intéressants sur la personne inscrite:
Attentes du participant envers l’organisme:
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